Алгоритм

Алгоритм хирургической тактики в условиях застарелого вывиха головки бедренной кости у собак.

Самошкин И.Б., Слесаренко Н.А.
Центр травматологии животных
ГБУ «Мосветобъединение»
ФГОУ ВПО Московская государственная академия ветеринарной
медицины и прикладной биотехнологии им. К.И. Скрябина
Выяснение  клинико-морфологических закономерностей этиопатогенеза  посттравматической патологии тазобедренного сустава у собак и разработка  на этой основе рациональных методов ее коррекции – одна из  фундаментальных проблем современной ветеринарной хирургии, артролгии и  морфологии. Особую актуальность ее решение приобретает в связи с  прогрессированием частоты возникновения артропатий тазобедренного  сочленения, что обусловливает утрату его функциональной пригодности и  конечности в целом /5/.
В  литературе последних лет приводятся данные о новых методах  реконструктивно-восстановительных операций при патологических состояниях  art. coxae. Однако, несмотря на успехи в разработке методических  подходов к хирургическому лечению патологических состояний  тазобедренного сустава, в настоящее время не проведен анализ факторов  риска в развитии артропатий, не отображены морфофункциональные основы  патологического процесса сустава в целом, а также остео- и хондропатий  головки бедренной кости. Требует дальнейшего изучения вопрос о  репаративных преобразованиях костной ткани, хрящевого покрытия сустава  при оперативном вмешательстве и использовании различных имплантатов.  Представляют интерес адаптивные перестройки, возникающие в интра- и  параартикулярных тканях в условиях нормы и при артропатиях различного  генеза, имеющие принципиально важное значение для ветеринарной  травматологии, ортопедии и оперативной хирургии.
Общая характеристика материала.
Данный  раздел основан на анализе оперативного лечения 140 собак, поступивших в  клинику по поводу застарелого посттравматического вывиха тазобедренного  сустава.
Принимая  во внимание схожие патоморфологические изменения в тазобедренных  суставах при застарелых травматических вывихах и деформирующем  коксартрозе, мы сочли возможным дополнительно проанализировать в данной  статье 12 случаев с указанной патологией.
Распределение больных животных в соответствии с породной принадлежностью представлено в таблице 1.
Табл. 1.
Распределение оперированных животных по породам.
№№ 
п/п Породная
принадлежностьКоличество
Оперированных
Животных%1терьеры139.22шнауцеры1510.83ротвейлер4330.84немецкая овчарка28205шотландская овчарка107.16сеттер32.17далматин21.48кокерспаниели53.69пудели117.810карело-финская лайка10.811пикинес21.412метисы75Итого
140100Из  приведенной таблицы следует, что наиболее часто посттравматические  вывихи тазобедренного сочленения имели место у ротвейлеров (30,8%) и  немецких овчарок (20%). В группу немецких овчарок вошли 12 пациентов с  посттравматическим деформирующим коксартрозом.
По  возрасту животные распределены следующим образом: до 1 года- 26 (18,6%)  собак, от 1 года до 2-х лет – 37 (26,4 %), старше 2-х лет – 77 (55 %).
Следует  заметить, что в нашем исследовании количество особей мужского пола  составило 38,6 % (54 собаки), в то время как женского – 61,4 % (86  животных).
Распределение оперированных пациентов по локализации артропатии представлено в таблице 2.
Табл. 2.
Распределение пациентов по локализации артропатии.
Локализация
артропатииКоличество
оперированных
пациентов%левый тазобедренный сустав7654,3правый тазобедренный сустав6445,7Итого:140100Как  видно из таблицы, наиболее часто оперативные вмешательства проводили по  поводу артропатии левого тазобедренного сочленения (54,3%), хотя  разница в локализации очага патологии не является разительной.
Всего  у 140 пациентов было выполнено 143 реконструктивно-восстановительных  операций. Общие цифры операций превышают количество оперированных  животных в связи с тем, что в трёх наблюдениях имела место двусторонняя  тазобедренная артропатия.
Клинико-рентгенографическая характеристика пациентов с застарелыми посттравматическими вывихами тазобедренных суставов.
При  клиническом обследовании больных животных, как правило, отмечали  хромоту висячей или опирающейся конечности разной степени, выраженную  артралгию, а также резкое ограничение объема активных движений в  суставе.
Основным  симптомом травматического вывиха является дефигурация области  поврежденного сустава. Каждому вывиху соответствует определенное  положение головки бедренной кости относительно вертлужной впадины. При  этом характерное положение принимает и сама тазовая конечность.
При  подвздошном вывихе бедра (luxatio femoris iliaca) определяли смещение  большого вертела, значительное укорочение и наружную ротацию конечности.  Ягодичная область на стороне вывиха приобретала большую округлость.
При  надацетабулярном вывихе (luxatio femoris supraacetabularis) также имеет  место существенное укорочение конечности, находящейся при этом в  состоянии аддукции и умеренной внутренней ротации.
Для  седалищного вывиха (luxatio femoris ischiadica) характерна резкая  деформация конечности, коррелирующая с гиперфлексией коленного сустава,  находящегося, как правило, несколько выше уровня тазобедренного  сочленения. У значительного количества пациентов наблюдаются  неврологические нарушения.
При  запирательном (luxatio femoris obturatoria) и лонном (luxatio femoris  pubica) вывихах обычно имеет место гиперэкстензия коленного и  скакательного суставов, больная конечность удлинена, выведена вперед или  максимально отведена назад.
При  вывихах обоих тазобедренных суставов выражена обездвиженность, пациент  лежит при этом с широко расставленными тазовыми конечностями.
Однако,  уместно отметить, что при всяком вывихе, как бы ни ясна была его  диагностика, требуется рентгенографическое исследование для выяснения  характера и степени нарушений суставных соотношений. При этом  рентгенографию необходимо проводить по возможности в двух проекциях, что  позволяет объективно судить о локализации головки и степени ее смещения  относительно суставной впадины.
Тотальная артропластика тазобедренного сочленения включает 4 этапа хирургического вмешательства на тазобедренном суставе.
На  первом этапе по наружной поверхности бедра делаем разрез кожи и  подкожной клетчатки длиной 4-7 см, огибающий trochanter major (рис. 1).  Рассекали fascia lata. Тупым и острым способом разъединяем вдоль волокон  глубжележащие слои мышц (m. glutaeus superficialis, m. glutaeus medius,  m. glutaeus profundus и m. piriformis), осуществляя тщательный гемостаз  с помощью электрокоагулятора (рис. 2). Затем рассекаем капсулу сустава  (если она сохранена). Проводим пилу Джигли под большой вертел, опоясывая  шейку бедра, производим резекцию головки. С этой целью можно также  использовать долото (рис. 3–4). Обязательным условием этого этапа  реконструктивно-восстановительной операции является обработка культи  шейки бедра рашпилем.
На  втором этапе иссекали мягкотканные наросты на суставной впадине и  проводили шаровидной фрезой или кюреткой артроксезис, создавая тем самым  «крышу» для проксимального эпифиза (рис. 5–6).
Третий  этап – имплантация искусственной связки тазобедренного сустава. Для  этой цели применяем лавсановую ленту или (во избежание осложнений)  кетгут № 1, три нити которого сплетали в косичку и фиксировали  трансоссально к большому вертелу и верхнему своду вертлужной впадины  через предварительно просверленные в кости каналы (рис. 7–10).  Имплантированной связке придаем оптимально физиологическое натяжение,  которое контролируем абдукционно-аддукционными, флексорно-экстензорными,  а также ротационными движениями конечности.
Четвертым,  заключительным, этапом является миопластика капсулы сустава. На капсулу  и прилегающие к суставу мышцы накладываем кисетный шов, стягивая его в  области культи шейки бедра (рис. 11–12). Операционную рану зашиваем  послойно наглухо.
Продолжительность  операции составляет в среднем 100±10 минут. Все пациенты  удовлетворительно переносят операцию тотальной артропластики.
Пробуждение  от наркоза отмечали спустя 1,5-2 часа после окончания операции. В  течение суток животные пребывают в состоянии малой подвижности,  отказываясь принимать пищу и воду. На вторые сутки в подавляющем  большинстве случаев аппетит был восстановлен, пациенты начинали  приступать на оперированную конечность, постепенно увеличивая на нее  нагрузку. Постоперационный отек спадал на 6-9 сутки. Заживление швов  первичным натяжением. Через 1 месяц после оперативного вмешательства у  всех пациентов имело место частичное ограничение амплитуды движений в  оперированном суставе, была выражена гипотрофия мягких тканей бедра.  Сосудистые и неврологические нарушения отсутствовали, кроме пациентов, у  которых оперативное вмешательство было проведено по поводу застарелого  седалищного вывиха. Локализация головки в непосредственной близости к n.  ischiadicus способствует его постоянной травматизации и провоцирует  вовлечение в рубцово-спаечный процесс. Вне всякого сомнения,  неврологические нарушения в этой группе пациентов, проявившиеся в  параличе малоберцового нерва, явились следствием вышеуказанной причины.  Этим животным в постоперационном периоде был назначен курс инъекций  прозерина и витаминов группы В. Восстановление иннервации конечности  отмечали по истечении 3-х месяцев с момента операции.
Резкое  улучшение общего состояния в ближайший постоперационный период  регистрировали у пациента, в анамнезе которого имел место деформирующий  правосторонний коксартроз, асептический некроз головки и шейки бедра,  выраженная тугоподвижность тазобедренного сустава. Клинически постоянная  артралгия, сильная болезненность при умеренной пальпации, амплитуда  движений резко ограничена. Результаты проведенной артропластики выявили  дефигурацию головки с тотальным истончением хрящевого покрытия вплоть до  обнажения субхондральной кости. По поверхности сочленения  прослеживались микро- и макродефекты хряща головки и вертлужной впадины в  виде узур, трещин и разволокнений. По периферии головки, а также в  параацетабулярной области регистрировали остеофитозные разрастания.
Постоперационный  период протекал без осложнений. На третьи сутки после операции пациент  начал включать больную конечность в нагрузку. Заживление швов первичным  натяжением. Через 1,5 месяца усиленного реабилитационного периода объем  движений в оперированном суставе был полностью восстановлен. Через 3  месяца после артропластики каких-либо признаков хромоты, а также  сосудистых и неврологических нарушений не отмечали. Во всех остальных  случаях полное восстановление функциональной пригодности оперированной  конечности наблюдали в сроки 1,5-2 месяца после оперативного  вмешательства. Суставы с артропластикой, а также дистальных отделов  больной конечности находились в функционально физиологическом положении.  Какие-либо сосудистые, неврологические нарушения, а также косметические  дефекты, связанные с операцией, отсутствовали.
Рентгенологически  на этапных рентгенограммах большой вертел и культя шейки проецировались  напротив суставной впадины. Признаков их асептического некроза и  остеопороза не отмечали.
Клиническая оценка состояния оперированной конечности.
Осматривая  больных животных в послеоперационном периоде клинически и оценивая  состояние оперированной конечности, мы принимали во внимание степень  восстановления ее оси, функциональную установку и амплитуду движений в  оперированном суставе и суставах дистальных отделов больной конечности,  целость и трофику мягких тканей, анатомическое укорочение, а также  сосудистые и неврологические нарушения оперированной конечности,  инфекционные осложнения после проведенного оперативного вмешательства,  косметические дефекты, обусловленные лечением, функциональную  пригодность оперированного сустава и конечности в целом.
Наблюдение  над животными показало, что все они удовлетворительно переносят  операцию тотальной артропластики. Пробуждение от наркоза у собак  начиналось через 1,5–3 часа после операции. Пить воду начинают в первые  сутки, принимать пищу на 2-3 сутки после оперативного вмешательства. В  течение первых суток общее состояние было удовлетворительным, животные  большую часть времени спали. Приступать на оперированную конечность  начинают на 2–3 сутки после операции, постепенно включая ее в  стато-локомоторный акт. Показатели температуры, пульса и дыхания у всех  животных нормализовываются на 5–7 сутки, послеоперационный отек спадает,  как правило, на 6–8 день.
У  всех животных видимого воспаления в пределах кожи, подкожной клетчатки  или костной ткани не наблюдали. Операционные раны зажили первичным  натяжением без косметических дефектов. К моменту снятия швов через 2  недели после операции у всех оперированных пациентов тазобедренные  суставы, а также суставы дистальных отделов больной конечности были  установлены в функционально физиологическом положении. При осмотре  атрофии мягких тканей оперированной области не обнаружено, сосудистых и  неврологических нарушений не выявлено, косметические дефекты,  обусловленные оперативным вмешательством, отсутствуют. Отмечена  анатомическая непрерывность мягких тканей в области артропластики. Во  время исследования амплитуды движений тазобедренного сустава в крайних  положениях у всех собак отмечали выраженный болевой синдром.
Через  1 месяц после тотальной артропластики у всех подопытных собак  тазобедренные суставы и суставы дистальных отделов оперированной  конечности были установлены в функционально физиологическом положении,  какие-либо ограничения объема движений оперированного сустава не  наблюдали. У всех оперированных животных имела место сильная хромота  типа опирающейся конечности, сосудистые и неврологические нарушения в  области оперативного вмешательства отсутствовали. При клиническом  исследовании животных с артропластикой установлено наличие гипотрофии  мягких тканей оперированной конечности. Полное восстановление ее  функциональной пригодности отмечали в сроки 1,5–3 месяца после  оперативного вмешательства. По истечении этого периода реабилитации все  оперированные собаки свободно вставали на тазовые конечности, прыгали и  передвигались без каких-либо признаков хромоты.  Сосудисто-неврологические нарушения, косметические дефекты и явления  атрофии мягких тканей оперированной конечности отсутствовали. У всех  пациентов с артропластикой отмечали полный объем движений в суставах.
Заключение
Проблема  устранения нестабильности тазобедренного сустава вследствие различных  дегенеративно-дистрофических процессов остается, несмотря на  предложенные многочисленные методы, актуальной и по настоящее время.  Биологический подход и стремление восстановить тазобедренный сустав и  его элементы позволили глубже проникнуть в тайну патологического  процесса.
В  этой связи, метод тотальной артропластики способствует купированию  очага поражения и коррекции анатомических составляющих оперируемой  области.
Обобщая  представленные данные, касающиеся результатов проведения  реконструктивно-восстановительной операции на тазобедренном суставе,  можно отметить, что в течение 5-6 недель после артропластики происходит  фактически полное восстановление прочностных характеристик  тазобедренного сочленения.
Литература:
1. Гурьев В.Н. Коксартроз и его оперативное лечение. - Таллин: Валгус, 1984.- 344 с.
2.  Диагностика и лечение дегенеративно-дистрофических поражений суставов /  Шумада И.В., Суслова О.Я., Стецула В.И. и др. - Киев: Здоровья, 1990.-  196 с
3.  Ежов Ю.И. Корригирующие остеотомии бедренной кости при лечении  дегенеративно-дистрофических заболеваний тазобедренного сустава II-III  ст. // Хирургич. способы лечения заболеваний и последствий повреждений  крупных суставов.- 1990.- С. 3-6.
4.  Изучение нового способа артропластики по типу «сустав качения» в  эксперименте / Марков Ю.А., Кавешников А.И., Беленький В.Е., Ф –  доров В.Н. // Клиническая и биомеханическая оценка результатов.-  Саратов, 1990.- С. 10-16.
5.  Митин В.Н. Оперативные методы лечения вывихов тазобедренного сустава у  мелких животных: Автореф. дис... канд. вет. наук.- М., 1984.- 16 с.
6.  Самошкин И.Б. Тотальная артропластика в условиях дисплазии у собак //  Актуальные проблемы вет.: Материалы междунар. конференции.- Барнаул,  1995.- С. 177-178.
7.  Самошкин И.Б. Клинико-статистическая оценка результатов артропластики  при дисплазии у собак // Ветеринария. 1995.- №8.- с.48-50.
8.  Самошкин И.Б. Тотальная артропластика тазобедренных суставов у собак  при дисплазии // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова.-  1996.-№2.- с.55-56.
9.  Самошкин И.Б. Биомеханическая характеристика тазобедренного сустава у  собак после тотальной артропластики // Морфология: Тез. докл. III Конгр.  Междунар. Ассоц. морфологов.- С.-Петербург, 1996.- т. 109, №2.- С. 88.
10.  Самошкин И.Б. Биомеханическое обоснование тотальной артропластики  тазобедренного сустава у собак. // Науч. аспекты профилактики и терапии  болезней с.-х. животных: Материалы науч. конф., посвященной 70- летию  ф-та вет. мед. Воронеж. гос. аграр. Ун-та им. К.Д.Глинки: - Воронеж,  1996. – ч. I.- С.25-26.
11.  Самошкин И.Б. Реконструктивно-восстановительные операции в условиях  дисплазии у собак, // Науч. аспекты профилактики и терапии болезней  с.-х. животных: Материалы науч. конф., посвященной 70- летию ф-та вет.  мед. Воронеж. гос. аграр. Ун-та им. К.Д.Глинки: - Воронеж, 1996. – ч.  I.- С.26.
12.  Самошкин И.Б. Биомеханическое обоснование тотальной артропластики  тазобедренного сустава у собак // Вестн. проблем биологии и медицины.-  1997.- №2.- С.83-88.
13.  Самошкин И.Б. Алгоритм хирургической тактики при артропатиях различного  генеза// Тез. докл.: Науч.- практич. конф. Настоящее и будущее костной  патологии:- М., 1997.- С.124-125.
14.  Самошкин И.Б., Слесаренко Н.А. Способ оперативного лечения дисплазии  тазобедренного сустава у собак: Патент №2043089. Патентообладатель:  Моск. госуд-я акад. вет. мед. и биотехнологии имени К.И.Скрябина.-  Зарегистрирован в Гос. реестре изобретений 10 сентября 1995г.
15. Baer W.S. Artroplasty with the aid of an animal membrane // Amer. J. Orthop. Surg.- 1918.- V. 16.- P. 1-7.
16.  Bowen J.M., Lewis R.E., Kneller S.K. Progression of hip dysplasia in  German Shepherd dog after unilateral pectineal myotomy // J. Am. vet.  med. Ass.- 1972.- V. 161.- N 8.- P. 899-904.
17. Charnley J. Arthroplasty of the hip. A new operation // Lancet.- 1961.- V. 1.- P. 1129.
18.  Chwilczynski M. Resektion der Femurkopfes als Behandlungs — mentod  einigen Krankheiten des Huftgelenk Eeim Hund // Bericht Tierkrankheiten  Ronferenz. Leipzig.- 1975.- S. 101-103.
19. Denny H.R. Pelvic osteotomy in the dog // Vet. annual.- 1987.- P. 214-220.
20. Hohn R.B. Pelvic osteotomy // Proc. Am. Anim. Hosp. Assoc.- 1982.- P. 302.
21. Leichti R. Hip arthrodesis and associated problems.- Berlin, Heldelberg, New York: Springer-Verlag, 1978.- 269 p.
22. Murphy J.B. Ankylosis-arthroplasty. Clinical and experimental // J.A.M.A.- May 20, 1905.- V.44.-P.1573.
23.  Paatsama S., Rissanen P., Rokkanen P. Skin arthroplasty of the hip  joint in the dog // Bull. Soc. Sci. Vet. Lyon.- 1965.- V. 67.- P.  561-563.
24.  Paatsama S., Rissanen P., Rokkanen P. I Some aspects of hip dysplasia  and coxa plana in dogs. II Arthroplasty of the dysplastic canine hip  joint: an experimental study with special reference to histochemistry  and oxytetracycline bone labelling // J. Small Animal Pract.- 1966.- V.  7.- P. 477-481; 483-488
25. Smith-Petersen M.N. Evolution of mold artroplasty // J. Bone Joint Surg.- 1948.- V. 30 B.- P. 59.
26.Walker  T.L., Prieur W.D. Intertrochanteric Femoral Osteotomy // Seminars in  Veterinary Medicine and Surgery (Small Animal) .- 1987.- V. 2, № 2.-  (May).- P. 117-130. Wallace L.J. Pectineus tendon surgery for the  management of canine hip dysplasia // Veterinary Clinics North America,  Small Animal Practice.- 1992.- V. 22, № 3.- P. 607-621; 18 ref.