Самошкин И.Б., Слесаренко Н.А.
Центр травматологии животных
ГБУ «Мосветобъединение»
ФГОУ ВПО Московская государственная академия ветеринарной
медицины и прикладной биотехнологии им. К.И. Скрябина
Застарелые травматические вывихи тазобедренного сустава являются сложной травмой, сопровождающейся разрывом капсулы сустава и круглой связки, что в свою очередь требует проведения реконструктивно-восстановительных операций.

Общая характеристика материала.

Данный раздел основан на анализе оперативного лечения пациентов, поступивших в клинику по поводу застарелого посттравматического вывиха тазобедренного сустава.

Клинико-рентгенографическая характеристика пациентов с застарелыми посттравматическими вывихами тазобедренных суставов.

При клиническом обследовании больных животных, как правило, отмечали хромоту висячей или опирающейся конечности разной степени, выраженную артралгию, а также резкое ограничение объема активных движений в суставе.
Основным симптомом травматического вывиха является дефигурация области поврежденного сустава. Каждому вывиху соответствует определенное положение головки бедренной кости относительно суставной впадины. При этом характерное положение принимает и сама тазовая конечность.

При подвздошном вывихе бедра (luxatio femoris iliaca) определяли смещение большого вертела, значительное укорочение и наружную ротацию конечности. Ягодичная область на стороне вывиха приобретала большую округлость.
При надацетабулярном вывихе (luxatio femoris supraacetabularis) также имеет место существенное укорочение конечности, находящейся при этом в состоянии аддукции и умеренной внутренней ротации.

Для седалищного вывиха (luxatio femoris ischiadica) характерна резкая деформация конечности, коррелирующая с гиперфлексией коленного сустава, находящегося, как правило, несколько выше уровня тазобедренного сочленения. У значительного количества пациентов наблюдаются неврологические нарушения.

При запирательном (luxatio femoris obturatoria) и лонном (luxatio femoris pubica) вывихах обычно имеет место гиперэкстензия коленного и скакательного суставов, больная конечность удлинена, выведена вперед или максимально отведена назад.
При вывихах обоих тазобедренных суставов выражена обездвиженность, пациент лежит при этом с широко расставленными тазовыми конечностями.

Однако уместно отметить, что при всяком вывихе, как бы ни ясна была его диагностика, требуется рентгенографическое исследование для выяснения характера и степени нарушений суставных соотношений. При этом рентгенографию необходимо проводить по возможности в двух проекциях, что позволяет объективно судить о локализации головки и степени ее смещения относительно суставной впадины.

Тотальная артропластика тазобедренного сочленения.

Продолжительность операции в среднем 10010 минут. Все пациенты, как правило, удовлетворительно переносят операцию тотальной артропластики.
Пробуждение от наркоза отмечали спустя 1,5-2 часа после окончания операции. В течение суток животные пребывали в состоянии малой подвижности, отказываясь принимать пищу и воду. На вторые сутки в подавляющем большинстве случаев аппетит был восстановлен, пациенты начинали приступать на оперированную конечность, постепенно увеличивая на нее нагрузку. Постоперационный отек спадал на 6-9 сутки. Заживление швов первичным натяжением. Через 1 месяц после оперативного вмешательства у всех пациентов имело место частичное ограничение амплитуды движений в оперированном суставе, была выражена гипотрофия мягких тканей бедра. Сосудистые и неврологические нарушения отсутствовали, кроме пациентов, у которых оперативное вмешательство было проведено по поводу застарелого седалищного вывиха. Локализация головки в непосредственной близости к n. ischiadicus способствует его постоянной травматизации и провоцирует вовлечение в рубцово-спаечный процесс. Вне всякого сомнения, неврологические нарушения в этой группе пациентов, проявившиеся в параличе малоберцового нерва, явились следствием вышеуказанной причины. Этим животным в постоперационном периоде был назначен курс инъекций прозерина и витаминов группы В. Восстановление иннервации конечности отмечали по истечении 3-х месяцев с момента операции.
Резкое улучшение общего состояния в ближайший постоперационный период регистрировали у пациента, в анамнезе которого имел место деформирующий правосторонний коксартроз, асептический некроз головки и шейки бедра, выраженная тугоподвижность тазобедренного сустава. Клинически постоянная артралгия, сильная болезненность при умеренной пальпации, амплитуда движений резко ограничена. Результаты проведенной артропластики выявили дефигурацию головки с тотальным истончением хрящевого покрытия вплоть до обнажения субхондральной кости. По поверхности сочленения прослеживались микро- и макродефекты хряща головки и суставной впадины в виде узур, трещин и разволокнений. По периферии головки, а также в параацетабулярной области регистрировали остеофитозные разрастания.
Постоперационный период протекал без осложнений. На третьи сутки после операции пациент начал включать больную конечность в нагрузку. Заживление швов первичным натяжением. Через 1,5 месяца усиленного реабилитационного периода объем движений в оперированном суставе был полностью восстановлен. Через 3 месяца после артропластики каких-либо признаков хромоты, а также сосудистых и неврологических нарушений не отмечали. Во всех остальных случаях полное восстановление функциональной пригодности оперированной конечности наблюдали в сроки 1,5-2 месяца после оперативного вмешательства. Суставы с артропластикой, а также дистальных отделов больной конечности находились в функционально физиологическом положении. Какие-либо сосудистые, неврологические нарушения, а также косметические дефекты, связанные с операцией, отсутствовали.
Рентгенографически на этапных рентгенограммах большой вертел и культя шейки проецировались напротив суставной впадины. Признаков их асептического некроза и остеопороза не отмечали.

Морфологические изменения суставного хряща и субхондральной кости тазобедренного сустава собак при застарелом вывихе головки бедра.

В суставном хряще обнаружены узурации, фибрилляция матрикса, трещины (рис.1,2), замещение суставного хряща волокнистым (рис.3), пролиферация хондроцитов. Нарушения цитоархитектоники выражаются в увеличении количества одиночных клеток в поверхностной зоне, причем встречаются многочисленные пустые лакуны (рис.1). В промежуточной зоне хрящевого покрытия клетки образуют небольшие скопления (рис.2,4). Многие хондроциты находятся в деструктивном состоянии (рис.4). Дистрофически измененные клетки особенно многочисленны в поверхностной зоне хряща, что может быть расценено как признак репаративной несостоятельности хондроцитов.

Базофильный раздел обычно расслоен, что может указывать на периодические остановки роста кости (рис.5).
Из других морфологических изменений границы кальцификации можно наблюдать ее локальное разрушение, «размытость», утолщение (рис.3), локальное разрушение и инвазию сосудов в зону некальцифицированного хряща (рис.6), что указывает на глубокие метаболические нарушения в его ткани.

В ряде случаев при хроническом вывихе отмечено локальное замещение суставного хряща волокнистым (рис.7).
В промежуточной зоне суставного хряща выявлено низкое содержание гликозаминогликанов, и их очаговое скопление, преимущественно в промежуточной зоне (рис.8).

Среди изоформ коллагена в хрящевой ткани преобладают морфологически зрелые; морфологически незрелые находятся главным образом в глубокой зоне хряща (рис.9). Это может указывать на инертный метаболизм коллагена. Величина рефракции коллагена колеблется в весьма широких пределах – от 20 до 50 нм.

В СХК обнаруживаются следующие варианты изменений. СХК может быть истончена (рис.5,8,9) или утолщена (рис.6,7), костные балки склерозированы или, напротив, истончены; наблюдаются их микроруптуры (рис.10).

В реакции с пикросириусом в СХК выявлена морфологическая анизотропия коллагена по степени морфологической зрелости (рис.9), что может отражать активное ремоделирование костной ткани. Величина рефракции коллагена составляет 20 – 50 нм.

Резюме.

1. Внутрисуставные повреждения являются пусковым механизмом для развития воспалительно-дистрофического процесса в суставных поверхностях.
2. Структурные изменения, выявленные при застарелых травматических вывихах головки бедренной кости отражают хроническое сочетанное протекание процессов деструктивной и адаптивно-компенсаторной природы, связанное с длительным нарушением физиологического нагружения тазобедренного сустава.
3. Своевременное проведение реконструктивно-восстановительных операций при застарелых травматических вывихах тазобедренного сустава позволяет избежать тугоподвижности указанного сочленения и способствует Sonatio anatomica et restitutio functionalis.

Библиография

1. Лаврищева Г.И., Оноприенко Г.А. Морфологические и клинические аспекты репаративной регенерации опорных органов и тканей. - М.: Медицина, 1996.- 208 с.
2. Ролик А.В., Горидова Л.Д. Декомпрессия тазобедренного сустава в комплексном лечении внутрисуставных переломов шейки бедренной кости (клинико-экспериментальное исследование) // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1995.- № 2.- С. 26-28.
3. «Фактор нагружения сустава» и его роль в теоретизации ортопедической науки /Сименач Б.И., Михайлов С.Р., Пустовойт Б.А. и др. //Ортопедия, травматология и протезирование. - 1995.- № 2.- С. 3-10.
4. Dietz O. Luxatio femoris // Lehrbuch der speciellen veterinarchirurgie. W. Bolz, O. Dietz, H. Schleiter, R. Teuscher. T. II.- 1975.- S. 757-762.
5. Slocum B. Nuerologia articular Dislocation // Vortrag Veterinary orthopedie die Society. - Snowmarr. - 1978.- P. 71-73.
6. Stromqvist B. Intracapsular pressure in undisplaced fractures of the femoral neck // J. Bone Joint Surg.- 1988. - V. 70 B, № 2. - P. 192-194.