Понятие – дисплазия локтевых суставов ( ED ).

Дисплазия (греч. dys - приставка, означающая отклонение от нормы; греч. plasis – образование, формирование; dysplasia - нарушение развития ).

Дисплазия локтевых суставов у собак – это особая проблема в ветеринарной ортопедии, скрупулёзное изучение которой вызывает необходимость проведения дифференциальной диагностики и адекватной хирургической коррекции данной патологии.

Остеогенез скелета в норме.

Скелет собаки в своем развитии повторяет все стадии онтогенеза и филогенеза, свойственные эволюции классу хордовых.

Он развивается и перестраивается путем метапластического, фибропластического, энхондрального, перихондрального и интерстициального костеобразования. В разные возрастные периоды эти процессы протекают по-разному.

В первой половине эмбрионального периода развития скелета преобладает хондрогенез. Остеогенез начинается лишь во второй его половине. Энергия хрящеобразования исчерпывается, и хрящ замещается вначале примитивной волокнистой костной тканью, которая в последствии перестраивается в функционально более совершенную пластинчатую. Остеогенез в различных костях протекает по-разному, но везде он тесно связан с развитием сосудистой сети и кровоснабжением кости. Наиболее сложно протекает остеогенез в трубчатых костях. Их диафизы окостеневают в пренатальном периоде. Окостенение начинается одновременно энхондрально и перихондрально. В надхрящнице, окутывающей хрящевой зачаток, на уровне диафиза начинают размножаться остеобласты, остеоциты и остеокласты.

Остеобласты - костообразующие клетки, синтезирующие и секретирующие межклеточное вещество (матрикс), по мере накопления которого они замуровываются в нём и становятся остеоцитами. Вспомогательная функция остеобластов – участие в процессе кальцификации матрикса. Остеобласты продуцируют волокнистую субстанцию, которая, пропитываясь солями извести, превращается на поверхности хряща в первый слой кости – надхрящница становится надкостницей. В дальнейшем вследствие активной деятельности клеточных элементов надкостницы от периферии к центру напластовываются всё новые и новые слои кости, в результате чего отмечается апозиционный рост диафиза. Одновременно через надкостницу в кость проникает большое количество сосудов. Часть из них разветвляется в периферических слоях образовывающейся костной ткани и становится основой будущей остеонной системы (гаверсовы каналы), являющейся структурной особенностью коркового слоя диафизов. Часть сосудов проникает в середину диафиза (будущая система питающей артерии), где начинается процесс дегенерации и резорбции хряща. Образуется постепенно увеличивающаяся костномозговая полость, одновременно развивается костный мозг, заполняющий эту полость.

Остеоциты - зрелые костные клетки. Они обеспечивают структурную и метаболическую интеграцию кости. Есть мнение, что эти клетки участвуют в образовании белкового компонента кости и лизировании межклеточного неминерализованного матрикса.

Остеокласты – гигантские многоядерные клетки, появляющиеся в местах рассасывания костных структур. Функция остеокластов заключается в удалении продуктов распада кости и лизиса минерализованных костных структур.

Кость в процессе фило- и онтогенеза развивается из первичной мезенхимы, которая дифференцируется в остеобластичесокм и ангиобластическом направлениях, костные структуры формируются одновременно с элементами крови и кость включается в общую систему кроветворения.

Кость как биокомпозит состоит из тесно связанных друг с другом компонентов: компактной и губчатой костной ткани, надкостницы, костного мозга и хряща.

Хрящ по своей природе аваскулярен. Его питание осуществляется диффузно-компенсаторным путём из окружающих тканей. Хрящ покрыт надхрящницей, состоящей из двух слоёв: наружного, образованного волокнистой соединительной тканью, имеющей развитый сосудисто-нервный аппарат, и внутреннего, хондрогенного, в котором лежат молодые хрящевые клетки.

В суставном хряще надхрящница отсутствует. Процесс окостенения костей и замена хрящевой ткани костной начинается у собак с пятой недели внутриутробного развития и заканчивается для конечностей – к 1 году. При этом необходимо отметить, что собаки декоративных пород отличаются некоторой морфологической инфантильностью в развитии скелета и более поздними сроками окостенения (табл. 1)

Таблица 1

Рентгенографические данные о сроках дифференцировки зон роста длинных трубчатых костей собаки.

Суставные концы длинных трубчатых костей остаются хрящевыми и остеогенез в них имеет свои особенности. Метафизарные зоны диафизов, эпифизов и апофизы развиваются из разных точек окостенения. У концов окостеневших диафизов продолжает активно размножаться физарный хрящ (метафизарная зона роста) и трубчатые кости за счет этого увеличиваются в длину. ( Рис. 1) Длинные трубчатые кости – биэпифизарные, рост их обеспечивают две ростковые зоны. При этом следует отметить, что рост отдельных костей скелета может быть асинхронным. Так лучевая кость предплечья очень часто опережает по темпам роста локтевую, что может привести к вальгусному искривлению конечности и ряду тяжелейших артропатий локтевого сочленения.

Параллельно с остеогенезом метафизарных зон диафизов происходит окостенение эпифизов и апофизов. В каждом суставном конце кости имеется строго определенное число постоянных точек окостенения, которые в норме возникают в соответствии с так называемым возрастным календарём. Они появляются в определённые сроки и в определённой последовательности, что позволяет судить о соответствии остеогенеза возрасту. Однако следует помнить, что время появления точек окостенения может находиться в тесной корреляции с полом пациента, его конституациональными особенностями и состоянием эндокринной системы.

Остеогенез в эпифизах протекает энхондральным путём. Из надхрящницы в эпифиз (или апофиз) проникают сосуды и костеобразующие элементы – остеокласты и остеобласты. Точка окостенения, появляющаяся в центре хрящевой закладки эпифиза, начинает увеличиваться, одновременно продолжается рост окружающего её хряща. Постепенно рост хряща замедляется и прекращается. Продолжается лишь его окостенение путём дегенерации и рассасывания хряща с обызвествлением и формированием костных балок. Рассасывание хряща не приводит к образованию полости, как в диафизе, возникают лишь межбалочные пространства, в которых развивается костный мозг т.е. формируется губчатая кость. Окостенение в эпифизе распространяется в основном в сторону сустава, где в процессе замещения хряща костью остаётся лишь его тонкий слой, покрывающий свободную поверхность эпифиза, который трансформируется в суставной хрящ, структура которого имеет функционально обусловленные особенности. По мере исчезновения хряща окостеневающие поверхности метафизов, эпифизов и апофизов сближаются друг с другом и, наконец, соприкасаются. Наступает последний этап остеогенеза – синостозирование, т.е. слияние отдельно окостеневающих частей трубчатой кости в единое целое (рис. 2).

По наступлении всех синостозов рост скелета прекращается, однако, и у взрослой особи сохраняется потенциальная энергия костеобразования. Она проявляется в процессе физиологической перестройки костных структур, при повышенной функциональной нагрузке на какой-либо отдел скелета, различных патологических состояниях, и костеобразование осуществляется остеопластическим, интерстициальным и фибропластическим путём. Функциональная полноценность костной ткани связана именно с лабильностью её структуры и постоянной готовностью к перестройке в соответствии с требованиями организма.

В мировой литературе, к сожалению, отсутствует единый подход к специальной терминологии и интерпретации рентгенологической семиотики артропатий articulatio cubiti различного генеза.

На основании собственных многолетних исследований, а также анализа данных мировой литературы мы считаем целесообразным выделить следующие виды патологии:

• - остеохондропатия articulatio cubiti;
• - изолированный processus anconeus;
• - фрагментированный processus coronoideus medialis.

Функциональная анатомия art. cubiti.

Локтевой сустав у собаки сложный двуосный. Образован trochlea humeri, имеющим почти посередине жёлоб с синовиальной ямкой, caput radii et os ulna, проксимальный участок которой значительно выступает над суставом в виде olecranon и служит точкой прикрепления трехглавой мышцы плеча.

В сочленении возможны движения в виде сгибания и разгибания, а также супинация и пронация. Помимо capsula articularis, выполняющей функцию основной связки, боковые движения в нем ограничивают ligg. collaterale laterale et mediale.

Во время стато-локомоторного акта значительная часть массы животного посредством os humeris передается на проксимальный эпифиз os radialis. В свою очередь проксимальная часть os ulna включает в себя incisura semilunares для сочленения с trochlea os humeri, а также processus coronoideus lateralis et medialis. Есть основания утверждать, что именно processus coronoideus medialis несет значительную долю веса тела.

Развитие костного биокомпозита в возрастном аспекте находится в тесной корреляции с общим состоянием всего организма и желёз внутренней секреции. У здорового щенка наблюдается соответствие между возрастом и процессом окостенения. При интерпретации рентгенологической картины можно судить о возрасте пациента, оценивая состояние участков активного роста длинных трубчатых костей (УАРК), асинхронность которого приводит к дисконгруэнтности суставных поверхностей и неминуемо провоцирует различные артропатии. Существует точка зрения, что нарушения срока и симметрии появления ядер окостенения, а также наступления синостозов являются следствием эндокринной патологии и ряда других процессов, связанных с нарушениями метаболизма костей.

Клинико-рентгенографические корреляции.

Рентгенографическое исследование articulatio cubiti является одним из наиболее информативных методов, позволяющим провести дифференциальную диагностику артропатий локтевого сустава и выбрать адекватную тактику хирургической коррекции выявленной патологии. Оценку результатов рентгенографии следует проводить в совокупности с клинической картиной заболевания. Для достоверной интерпретации рентгенографической семиотики у растущей особи необходимы знания возрастной рентгеноанатомии.

При визуальной оценке рентгенограмм art. cubiti нужно обращать внимание на форму и структуру суставных концов костей, на состояние суставной щели. В норме истинная анатомическая щель сустава очень узкая. Рентгеновская суставная щель состоит из проекции истинной анатомической суставной щели и суставных хрящей, которые почти не задерживают рентгеновских лучей и поэтому тени на рентгенограммах почти не дают. Под рентгеновской суставной щелью следует понимать светлый промежуток, который ограничен на снимке суставными концами костей.

В норме отличительными признаками здорового сустава являются конгруэнтность суставных поверхностей костей, равномерная высота сочленяющихся участков caput os radialis et incisura semilunaris os ulnaris, а также равномерная мелкоячеистая структура спонгиозного костного вещества эпифизов.

При остеохондропатиях art. cubiti визуализируется дисконгруэнтность суставных поверхностей сочленяющихся костей в виде “ступеньки”, меняются высота, форма и контуры суставной щели, определяются признаки остеосклероза. Менее частыми рентгенологическими признаками у щенков следует считать периостальные наслоения и краевые костные разрастания.

Мягкотканые образования сустава (фиброзная капсула, её синовиальные вывороты, связочный аппарат) в норме не дают тени. При патологических изменениях можно выявить утолщение и уплотнение периартикулярных тканей, наличие в них кальцинатов.

При дальнейшем развитии патологического процесса асинхронность роста костей предплечья, как правило, приводит к изоляции processus anconeus в силу запредельного давления caput radialis на верхнюю часть суставной впадины. Пальпаторно определяется болезненность, иногда умеренная тугоподвижность сустава. Клинически визуализируется хромота различной степени.

Другой вариант артропатий art. cubiti представляет собой изменение incisura trochlearis по её медиальной поверхности. Вне всякого сомнения этиология и патогенез данной патологии также связан с асинхронностью роста костей предплечья, однако в случае фрагментации processus coronoideus medialis причиной описанных изменений является слишком быстрый рост os ulnaris в сравнительном аспекте с os radialis, что и вызывает локальную перегрузку и соответственно фрагментацию processus coronoideus medialis.

Следствием являются грубая деформация хрящевых тканей и костного биокомпозита, приводящее в свою очередь к болезненной тугоподвижности сочленения и хромоте.

Этиология артропатий articulatio cubiti.

В качестве основных причин, вызывающих артропатии изучаемой области уместно выделить следующие:

• - перегрузка опорно-двигательного аппарата в период интенсивного роста щенка;
• - асинхронность роста костей предплечья;
• - нарушение фосфорно-кальциевого равновесия при кормлении щенка;
• - генетическая детерминация указанной патологии.

Интерпретация рентгенологической семиотики.

Для оценки результатов рентгенологического исследования необходимо учитывать наличие артрозных и склеротических изменений костного биокомпозита, дисконгруэнтность суставных поверхностей сочленяющихся костей, а также изоляцию processus anconeus и фрагментацию processus coronoideus medialis. В этой связи уместно выделить 5 степеней дисплазии articulatio cubiti:

• 1. Норма. Симптомы отсутствуют ( ED - )
• 2. Подозрение. Пограничная форма ( ED +\- ), визуализируется склероз дистального участка incisura trochlearis в области processus anconeus.
• 3. Лёгкие артрозные изменения ( ED + ). Первая степень. Наличие склероза incisura trochlearis, а также одного или нескольких остеофитов величиной менее 2 мм дорсально на processus anconeus, processus coronoideus medialis, краниально на caput os radialis и на epicondylus medialis et laterslis.
• 4. Средние артрозные изменения ( ED ++ ). Вторая степень. Наличие остеофитов величиной от 2 до 5 мм в одной или более, указанных ранее областях articulatio cubiti.
• 5. Тяжёлые артрозные изменения ( ED +++ ). Третья степень. Наличие остеофитов величиной более 5 мм в одной или более, указанных ранее областях articulatio cubiti.

Резюме:

1. Дисплазию локтевых суставов у собак следует диагностировать рентгенографически, начиная с 5-6-месячного возраста, при этом определяющими диагностическими критериями, характеризующими норму art. cubiti необходимо считать конгруэнтность суставных поверхностей сочленяющихся костей, отсутствие признаков склероза incisura trochlearis, а также изоляции processus anconeus и фрагментации processus coronoideus medialis.

2. Рентгеновские снимки должны быть информативны, маркированы с указанием левой и правой конечности, выполнены в медио-латеральной и кранио-дорсальной проекциях, с наличием идентификационного номера пациента внутри эмульсии, а также включать данные о номере родословной, клейме, породе и кличке.

3. Установление диагноза и степеней дисплазии локтевых суставов целесообразно проводить параллельно с обследованием тазобедренных суставов на предмет врождённой патологии.