Rss

Наша Галерея
Наши галереи
Календарь
«    Ноябрь 2018    »
ПнВтСрЧтПтСбВс
 1234
567891011
12131415161718
19202122232425
2627282930 
» » Тотальное эндопротезирование в условиях дисплазии и застарелого посттравматического вывиха тазобедренного сустава у собак.
  • Опуликовал: Dimasty
  • |
  • Коментариев: 0
  • |
  • Просмотров: 515
Автор: Профессор Игорь Борисович Самошкин

Артропатии тазобедренных суставов следует рассматривать не только с позиций вовлечения в патологический процесс суставных поверхностей сочленяющихся костей, но и как порок формирования всех структур сустава, в том числе прилежащих мышц и сумочно-связочного аппарата. В этой связи, биомеханический подход и стремление заменить тазобедренный сустав и отдельные его элементы послужили основанием к проведению тотального эндопротезирования суставов у собак при дисплазии и застарелом посттравматическом вывихе сочленения.
Тотальное эндопротезирование тазобедренных суставов (техника операции по Самошкину-Слесаренко).
Пациента фиксировали на операционном столе на здоровом боку. По наружной поверхности бедра, огибая trochanter major, производили кранио-латеральный хирургический доступ общей протяженностью около 20 см. Далее рассекали fascia lata, m. glutaeus superficialis, m. glutaeus medius, m. glutaeus profundus и m. piriformis. Манипулируя в данной анатомической области, соблюдали особую осторожность, поскольку рядом проходит n. ischiadicus. Конечность слегка супинировали, мобилизируя шейку бедра, удаляли оставшиеся мягкие ткани, намечали линию остеотомии и производили ее в соответствии с намеченным планом по межвертельной линии. Удаляли дегенерированную головку бедра, измененную капсулу и краевые остеофиты.
Далее, огибая проксимальный эпифиз бедра с помощью пилы Джигли, производили его остеотомию от trochanter minor до основания trochanter major.
Для экспозиции суставной впадины вводили ретракторы и осуществляли ее глубокий атроксезис с помощью фрез, предварительно удалив параацетабулярные рубцы. Суставную впадину осторожно рассверливали, увеличивая размеры сферических фрез до тех пор, пока на ее стенках не появятся капли крови. Необходимо учесть, что костная структура по краям каркаса должна быть прочной, что важно для обеспечения стабильной фиксации ацетабулярного компонента эндопротеза.
Следующий этап операции заключается в осуществлении рассверливания медуллярного канала. С этой целью строго по продольной оси бедра вводили сверло, являющееся ориентиром для определения оси, позволяющей идеально установить ножку эндопротеза. Окончательную подготовку костномозгового канала выполняли с помощью рашпиля. Необходимый диаметр ацетабулярного компонента эндопротеза определяли до операции по рентгенограмме. Во время оперативного вмешательства штангенциркулем уточняли размеры суставной впадины и подбирали соответствующий эндопротез. Ударами молотка штифт эндопротеза забивали в медуллярную полость таким образом, чтобы основание его шейки совпадало с основанием бывшей шейки бедра. Крайне важно при введении штифта эндопротеза сохранять ее нормальную антеверсию, ориентируясь на trochanter minor бедренной кости. Далее с помощью направляющей лопатки вправляли ацетабулярный компонент эндопротеза в суставную впадину, осуществляя тракцию конечности по длине и осторожную ее пронацию. Затем легкими ударами молотка добивались полного заклинивания каркаса – его острые зубцы должны прочно врезаться в стенки суставной впадины. Для более жесткой фиксации ацетабулярного компонента эндопротеза использовали П-спицы или винты, которые последовательно вводили в предварительно просверленные в кости каналы. Далее с помощью долота расщепляли в продольном направлении культю большого вертела и кюреткой формировали воронкообразную полость для лучшей адаптации вертела с опорной площадкой эндопротеза. После этого просверливали отверстие в нижнем крае trochanter major, проводили через него шплинт, подтягивали его к отверстию в опорной площадке и забивали травматологическим молотком, осуществляя тем самым, фиксацию trochanter major с прилежащей к нему мускулатурой к ножке эндопротеза. Далее проводили миопластику параартикулярных тканей. С этой целью последовательно сшивали капсулярный мускул с дорсальной частью глубокого ягодичного, а вентральную часть глубокого – с промежуточной головкой четырехглавого мускула. Затем сшивали грушевидный мускул по месту его первичного рассечения, вентральную часть среднего ягодичного с промежуточной головкой четырехглавого, а остальную его часть сшивали по месту первичного рассечения. Заключительным этапом миопластики является сшивание поверхностного ягодичного мускула по месту его первичного рассечения с напрягателем широкой фасции бедра. После этого производили контрольные движения в тазобедренном суставе. Далее накладывали швы на широкую фасцию бедра, подкожную клетчатку и кожу. В послеоперационном периоде животным предоставляли свободный динамический режим.

Длительность проведения тотального эндопротезирования составляет от 2 до 5 часов. Она регламентирована величиной сустава, степенью поражения суставных поверхностей и прилежащей мускулатуры.
При отсутствии возможности добиться адекватной стабилизации компонентов эндопротеза механическим способом использовали мануальную цементную технику протезирования. Для этого порошкообразный компонент ортопедического костного цемента CMW1 Radiopaque (UK) тщательно и в то же время осторожно, чтобы свести к минимуму попадание в него воздуха, перемешивают, добавляя в него стерильный жидкий компонент.
Время введения цемента в медуллярный канал и установки компонента эндопротеза рассчитывают в соответствии со схемой использования материала CMW1 Radiopaque.
Перед началом процесса полимеризации костномозговой канал промывали с целью удаления жира, костного мозга, эндоста и других остатков, а также просверливали в нем выходные отверстия для воздуха.
Активную аспирацию раневого содержимого из полости сустава проводили в течение 1,5 суток.
Ортопедический костный цемент CMW1 Radiopaque представляет собой самозатвердевающий цементоподобный сплав, не обладающий клейкостью. Его действие основано на прочном механическом сцеплении между неровной поверхностью кости и протезом. Перед введением костного цемента в суставную впадину и в медуллярный канал полость должна быть тщательно промыта и очищена с целью удаления жира и костного мозга. Следует помнить, что скрупулезная подготовка костномозгового канала снижает риск попадания цемента в кровяное русло при его введении и последующем уплотнении. Обязательным условием цементирования эндопротеза являются «выходные» каналы из бедренной кости, а также соблюдение технологии приготовления смеси порошкового и жидкого компонентов цемента. Его преждевременное введение в медуллярный канал может привести к падению кровяного давления, что связано с присутствием метилметалкрилата на поверхности продукта.
Наш опыт показывает, что правильно зацементированный протез стабилен и долговечен. Огромную роль в предотвращении разрушающей нагрузки на искусственный сустав отводят лубрикационным свойствам синовиальной жидкости и костного мозга.
Полученные результаты и их обсуждение
Клинические данные.
Все животные удовлетворительно переносят операцию тотального эндопротезирования. Пробуждение от наркоза наступает через 1 - 2 часа после окончания оперативного вмешательства. В течение последующих суток животные отказываются принимать пищу, пребывая в состоянии обездвиженности. Улучшение общего состояния отмечается на третьи сутки, пациенты начинают слегка приступать на оперированную конечность, постепенно увеличивая нагрузку на нее. В течение месяца после эндопротезирования имеет место выраженная хромота типа опирающейся конечности разной степени тяжести, общее состояние у всех оперированных животных, как правило, бывает удовлетворительным. У них отсутствовали косметические дефекты и неврологические нарушения, имела место гипотрофия мускулатуры, пороков костной мозоли и послеоперационных рубцов не наблюдали. Функциональное состояние суставов дистальных отделов оперированной конечности было в пределах физиологической нормы. В имплантированных суставах был полный объем движений во всех возможных плоскостях, вазогенные нарушения отсутствовали. Во всех случаях имела место анатомическая непрерывность мягких тканей, воспалительных реакций со стороны кожи, подкожной клетчатки и костной ткани не наблюдали. Полное восстановление функциональной пригодности оперированных суставов отмечали по истечении 1,5-3 месяцев после тотального эндопротезирования.
Результаты рентгенографического исследования.
Рентгенографический метод исследования позволил нам контролировать положение ацетабулярного и бедренного компонентов эндопротеза, а также судить о процессах остеорепарации в области протезированного сустава.

На этапных рентгенограммах отмечали состояние после резекции проксимального эпифиза бедренной кости с полным замещением его металлическим эксплантатом. В подавляющем большинстве случаев ацетабулярный и бедренный компоненты эндопротеза были глубоко и полностью погружены в предварительно расфрезерованную суставную впадину и костномозговой канал. Исключение составляют наблюдения, в которых ацетабулярный компонент эндопротеза нижней и верхней полусферами частично проецируются в параацетабулярных тканях. Это может быть связано с костным дефицитом в области суставной впадины у мелких животных и невозможностью ее глубокого расфрезеровывания без опасности протрузии.
Бедренные компоненты эндопротеза на всех этапах постоперационного периода проецируются строго по оси костномозгового канала, отмечается задел ножки в корковую и губчатую кость. И лишь в одном случае через 1 месяц после эндопротезирования рентгенологически определяются две продольные микротрещины в виде затемненных нитевидных полос на уровне дистального конца ножки. Можно думать, что это явилось следствием чрезмерно настойчивых манипуляций в процессе забивания бедренного компонента эндопротеза в медуллярную полость. К сожалению, наиболее часто встречающимися осложнениями тотального эндопротезирования, являются именно микротрещины и переломы бедренной кости, ранние и поздние инфекционные осложнения, а также асептическая дестабилизация компонентов эндопротеза, что находит свое отражение в специальной литературе. Однако, наличие микротрещин бедренной кости в нашем наблюдении не отразилось на функциональном исходе оперативного вмешательства. На этапной рентгенограмме через 9 месяцев после эндопротезирования микротрещины области метаэпифиза консолидированы и не контурируют. Имеет место незначительная рарефикация кортикального слоя верхней трети диафиза бедренной кости с латеральной стороны. Большой вертел частично фрагментирован и находится несколько краниальнее опорной площадки эндопротеза. В остальных случаях большой вертел низведен достаточным массивом и консолидирован по истечении 1 – 2 месяцев с момента операции.
Особый интерес представляют данные рентгенологического исследования после эндопротезирования обоих тазобедренных суставов, выполненного с интервалом в 6 месяцев. Так, в сроки наблюдения 12 месяцев после эндопротезирования левого тазобедренного сочленения спустя 2 месяца после эндопротезирования правого, рентгенологически обнаружен полный вывих головки из гнезда правого эндопротеза. Ацетабулярный компонент проецируется вместе с фиксационными винтами на расфрезерованную суставную впадину и тазовую кость. Головка эндопротеза расположена в области foramen obturatum. В ее окружении видны места более интенсивной тени костной ткани, соответствующей уплотнению кости в местах максимальной нагрузки. Бедренный компонент эндопротеза расположен в медуллярной полости и проецируется строго по оси диафиза. По периметру бедренной кости видны периостальные наслоения с гладкими четкими контурами. Во всех остальных наблюдениях ацетабулярный и бедренный компоненты проецируются на соответствующие костные образования. Зон просветления ткани по периметру металлических эксплантатов, а также других признаков асептической нестабильности эндопротеза не обнаружено.
В литературе имеются данные по поводу вывихов эндопротеза и других осложнений тотального и однополюсного эндопротезирования. Однако, отсутствие признаков дестабилизации ацетабулярного и бедренного компонентов дают основания предполагать о наличии технического брака при изготовлении конструкции, что могло явиться основной причиной люксации головки.
Проведение реконструктивно-восстановительных операций с полной заменой проксимального эпифиза бедренной кости металлическим эксплантатом потребовало объективной информации о закономерностях ангиоархитектоники области оперативного вмешательства. Исходя из этого, мы считаем целесообразным проводить рентгеновазографические исследования после тотального эндопротезирования тазобедренных суставов, используя высокую достоверность подобного рода рентгенографической информации при хирургических вмешательствах и оценке постоперационных результатов.
Вне всякого сомнения, что приживление металлического эксплантата и восстановление функциональной пригодности больной конечности, в первую очередь, определяется сохранностью сосудистого русла после эндопротезирования. Результаты этапных ангиографических исследований после тотального эндопротезирования позволяют выявить гемоциркуляторное сосудистое русло в параацетабулярной области. Обнаружены четко прослеживающиеся ветви наружной и внутренней подвздошных артерий, огибающих ацетабулярный компонент эндопротеза по периферии. Сохранена ветвь глубокой бедренной артерии, берущей начало от магистрального ствола наружной подвздошной.
В случаях тотального эндопротезирования обоих тазобедренных суставов ангиоархитектоника также сохранена независимо от временного интервала между операциями. Магистральные артериальные сосуды имеют закономерное подразделение на сосуды крупного, среднего и малого калибров. Обращает на себя внимание четкое контрастирование крупных и мелких артериальных магистралей и капиллярной сети подвздошно-бедренного сегментов.
Таким образом, клинико-рентгенографические данные, а также результаты ангиографии позволяют заключить, что полная резекция проксимального эпифиза бедренной кости с замещением его металлическим эксплантатом не вызывает каких-либо вазомоторных нарушений. Уместно отметить, что бережное и щадящее отношение к тканям в процессе оперативного вмешательства сохраняет ангиоархитектонику конечности в таком структурно-функциональном состоянии, которое обеспечивает необходимые гемодинамические условия кровотока и поддержание гомеокинеза всех тканей конечности в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах.
Важно подчеркнуть, что оперативная техника тотального эндопротезирования тазобедренного сустава должна преследовать цель оптимального закрепления компонентов эндопротеза в соответствии с биомеханическими особенностями функционирования указанного сочленения.
В этой связи огромная роль в улучшении трибомеханической ситуации отводится лубрикационным свойствам синовиальной жидкости, которая, как известно, представляет особую полимерную субстанцию, обладающую собственной межмолекулярной подвижностью, несомненно, играющую немалую роль как в физическом восприятии нагрузки на суставные поверхности, так и в организации режима смазки. Известно, что синовиальная жидкость в искусственном суставе появляется только после образования полноценной суставной капсулы (Tsukamato Y., 1983; Самошкин И.Б., Слесаренко Н.А., 1997). До ее формирования сустав смазывается только экссудатом.
Уместно отметить, что в процессе оперативного вмешательства необходимо максимально бережно относиться к окружающим мягким тканям.
Показаниями к эндопротезированию тазобедренного сустава следует считать: застарелый вывих тазобедренного сустава, деформирующий коксартроз, дисплазию сочленения, болезнь Легг-Кальве-Пертеса.
Библиографический список
1. Гаврюшенко Н.С. Влияние различных физико-механических факторов на судьбу эндопротеза сустава и его функциональные возможности // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова.- 1994.- № 4.- С. 30-34.
2. Гаврюшенко Н.С. Критерий трибологического соответствия естественного и искусственного суставов // VI съезд травматологов и ортопедов России: Тез. докл.- Нижний Новгород, 1997.- С. 536.
3. Гаврюшенко Н.С., Курзин А.А. Трибомеханические испытания материалов и эндопротезов тазобедренного сустава // II Всерос. конф. по биомеханике памяти Н.А. Бернштейна: Тез. докл.- М., 1994.- Т. 2.- С. 33-35.
4. Гаврюшенко Н.С., Уразгильдеев З.И., Хоранов Ю.Г. Трибологические характеристики отечественных эндопротезов тазобедренного сустава // VI съезд травматологов и ортопедов России: Тез. докл.- Нижний Новгород, 1997.- С. 538.
5. Корж А.А., Танькут В.А., Филиппенко В.А. Значение эндопротезирования в развитии ортопедической артрологии // VI съезд травматологов и ортопедов России: Тез. докл.- Нижний Новгород, 1997.- С. 567.
6. Кочнев В.Л. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава // VI съезд травматологов и ортопедов России: Тез. докл.- Нижний Новгород, 1997.- С. 571.
7. Куропаткин Г.В., Ельцев Ю.П. Выбор оптимального типа эндопротеза тазобедренного сустава // VI съезд травматологов и ортопедов России: Тез. докл.- Нижний Новгород, 1997.- С. 572.
8. Марсагишвили Ц.А., Тевдорашвили Н.Н., Сахвадзе Ш.В. К вопросу эндопротезирования тазобедренного сустава // VI съезд травматологов и ортопедов России: Тез. докл.- Нижний Новгород, 1997.- С. 576.
9. Митрошин А.Н., Кислов А.И. Результаты замещения тазобедренного сустава самозакрепляющимся эндопротезом // VI съезд травматологов и ортопедов России: Тез. докл.- Нижний Новгород, 1997.- С. 577.
10. Мовшович И.А. Причины нестабильности эндопротеза тазобедренного сустава и повторное эндопротезирование.- 1993.- № 3.- С. 5-10.
11. Молочный В.С., Ежов Ю.И. Эндопротезирование при дегенеративно-дистрофических заболеваниях и повреждениях тазобедренного сустава // VI съезд травматологов и ортопедов России: Тез. докл.- Нижний Новгород, 1997.- С. 579.
12. Самошкин И.Б. Тотальное эндопротезирование тазобедренных суставов у собак в условиях дисплазии // Ветеринария.- 1996 №10.- С. 44-48.
13. Самошкин И.Б. Реконструктивно-восстановительные операции в условиях дисплазии у собак, // Науч. аспекты профилактики и терапии болезней с.-х. животных: Материалы науч. конф., посвященной 70- летию ф-та вет. мед. Воронеж. гос. аграр. Ун-та им. К.Д.Глинки: - Воронеж, 1996. – ч. I.- С.26.
14. Самошкин И.Б. Морфологическое обоснование дисплазии тазобедренного сустава // Актуальные вопросы биологии опорно-двигательного аппарата: Материалы VIII школы стран СНГ.- Киев, 1996.- С.90.
15. Самошкин И.Б. Дисплазия тазобедренных суставов их эндопротезирование у собак // Вестн. проблем биологии и медицины.- 1997.- №1.- С.133-138.
16. Самошкин И.Б. Эндопротезирование тазобедренных суставов у // Актуальные проблемы вет. хирургии: Материалы междунар. науч. метод. конф., посвященной 80-летию со дня рождения д-ра вет. наук, профессора Авророва В.Н.- Воронеж, 1997.- С.118.
17. Самошкин И.Б. Алгоритм хирургической тактики при артропатиях различного генеза// Тез. докл.: Науч.- практич. конф. Настоящее и будущее костной патологии:- М., 1997.- С.124-125.
18. Самошкин И.Б. Тотальное эндопротезирование при диспластическом коксартрозе у собак // VI съезд травматологов и ортопедов России: Тез. докл. Нижний Новгород, 1997.- С. 607.
19. Самошкин И.Б., Слесаренко Н.А. Эндопротез тазобедренного сустава для собак конструкции Самошкина-Слесаренко и способ имплантации эндопротеза тазобедренного сустава у собак: Патент №2095033. Патентообладатели: Самошкин И.Б. и Слесаренко Н.А.- Зарегистрирован в Гос. реестре изобретений 10 ноября 1997г.
20. Anderson G.I., Sumner-Smith G., Cockshutt J. Cementless titanium press-fit femoral prosthesis in the dog // Veterinary Surgery.- 1988.- V. 17.- P. 27.
21. Olmstead Marvin L. Total Hip replacement in the Dog // Seminars in Veterinary Medicine and Surgery (Small Animal).- 1987.- V. 2, № 2 (May).- P. 131-140.
22. Paul H.O. 50 cases of cementless total hip replacement in the Dog // Scientific Meeting Abstracts-ACVS 1988 Veterinary Surgery.- 1988.- V. 17.- P. 38.
23. Perot F. Totale Huftgelenkprosthese mit retinierender Kunststoffpfeanne beim Hund // Kleintierpraxis.- 1985.- Bd. 30.- N 5.- S. 227-234; 21 ref., 12 fig.
24. Peterson L.T. The use of a metallic femoral head // J.Bone Joint Surg.- 1951.-V. 33 A.- P.65.
25. Sagi L., Parkany M., Somogyvari K. The use of bioplastic materials in the surgical treatment in hip joint dysplasia of dogs // Magyar Allatorvosok Lapja.- 1976.- Julius. P. 443-445.
26. Tsukamato, Yukio. Boundary lubrication property of synovial fluid on artificial materials and lubrication of artificial joints // J. Jap. Orthop. Ass.- 1983.- V. 57.- P. 91-99.
27. Wiles P.W. Surgery of the osteoarthritic hip // Brit. J. Surg.- 1957-1958.- V. 45.- P. 488.
28. Yamamuro T., Hama H., Takeda T. Biomechanical and hormonal factors in the etiology of congenital dislocation of the hip joint // Internat. Orthop. (sicot).- 1977.- V. 1231.- P. 231.